Migraine

De afgelopen 20 jaar is in meerdere klinische studies aangetoond dat zenuw decompressie door het verwijderen van beknellende structuren, bloedvaten en spieren een significante vermindering kan geven van migraine klachten.

MIGRAINE

Migraine is de meest voorkomende neurologische aandoening en komt vaker voor dan diabetes, astma en epilepsie samen.    Ongeveer 12 procent van de wereldbevolking leidt hieraan, vrouwen 3 maal zo vaak als mannen.  Migraine is meer dan alleen een zware hoofdpijn: het is een complexe aandoening met een spectrum van symptomen.  Bij migraine is er een pulserende pijn aan een kant van het hoofd die kan verergeren bij routine dagelijkse activiteiten.   Daarbij kan misselijkheid, overgeven en overgevoeligheid voor licht, geluid en geur optreden.  Een combinatie van deze symptomen houdt 4 tot 72 uur aan.  Om de diagnose migraine te mogen stellen moeten 3 of meer maanden achter mekaar minstens 5 aanvallen per maand optreden.  Wanneer 3 of meer maanden achter mekaar 15 hoofpijn episodes per maand optreden is er sprake van chronisch migraine.  Minstens 8 van de aanvallen moeten dan voldoen aan de criteria van migraine.   Chronisch migraine komt voor bij 2% van de wereldbevolking.

OVERZICHT VAN DE BEHANDELING

OORZAAK

De oorzaak voor het ontstaan van migraine is nog steeds grotendeels onbekend.  Er blijkt een verlaagde prikkeldrempel te zijn voor bepaalde prikkelfactoren.   De gevoeligheid voor prikkels kunnen onder bepaalde omstandigheden tijdelijk veranderen zoals vermoeidheid, menstruatie, ontspanning na stress, slaapstoornissen, uitdroging, alcohol, bepaald voedsel, geur of weersveranderingen.  Deze overgevoeligheid is waarschijnlijk voor een groot deel erfelijk bepaald.   Bepaalde delen in de hersenen worden overmatig geprikkeld waardoor er een tijdelijke ontregeling optreedt die invloed heeft op de zenuwen en bloedvaten in de hersenvliezen.  Dit lijdt tot hoofdpijn en ontregeling van de hersenschors.

Een migraineaanval doorloopt over het algemeen vier fases: de prodromalefase, de aurafase, de hoofdpijnfase en de herstelfase.

De prodromale, oftewel de waarschuwingsfase presenteerd zich met aspecifiek symptomen zoals o.a. veel gapen, vermoeidheid of juist overaktiviteit, anorexia of snoepbuien, prikkelbaarheid en opgetogenheid.  Door deze signalen kan je een aanval aan voelen komen.  De prodromale fase kan 2 uur tot 2 dagen duren

Ongeveer 30 % van de mensen met migraine krijgt auraverschijnselen.  Dit zijn kortdurende neurologische verstoringen zoals o.a. visus symptomen, tintelingen in de handen, spraakstoornissen en krachtsverlies.  Een aura ontstaat geleidelijk en duurt 5 minuten tot een uur.

In de hoofdpijnfase is er bonzende hoofdpijn aan een kant van het hoofd. Dit gaat gepaard met een combinatie van misslijkheid/braken en overgevoeligheid voor licht, geluid en geur.   Het liefst gaan migrainepatienten dan in een donkere en stille kamer in bed liggen.  De hoofdpijnfase duurt 4 uur tot 3 dagen.

Tijdens de herstelfase begint de hoofdpijn af te nemen.  Vaak valt de migraine patient in slaap en wordt wakker met een lichte hoofdpijn.  Er is nog vermoeidheid, gebrek aan eetlust en dat uren tot enkele dagen kan aanhouden.

Medicijnen kunnen de symptomen van migraine in vele gevallen redelijk goed onderdrukken.  De behandeling met medicatie is in twee groepen te verdelen. Ten eerste zijn er de medicijnen die een aanval kunnen bestrijden en moeten ingenomen worden zodra de eerste symptomen van een aanval zich presenteren.  Dit zijn o.a. acetaminophen, NSAIDS, ergotamine, caffeine en de zeer effectieve Triptans.   Overmatig gebruik van deze medicatie kan echter lijden tot medicatieovergebruiks hoofdpijn.  Ten tweede zijn er medicijnen die de frequentie, de duur en intensiteit van de aanvallen kunnen verminderen.  De drie belangrijkste groepen preventieve medicijnen zijn antidepressiva, antihypertensiva en antiepileptica.   De bijwerkingen van medicamenteuze behandeling kan in sommige gevallen het gebruik ervan beperken.  Verder zijn er nieuwe medicijnen in ontwikkeling die zich specifiek richten op mediators die een rol spelen in het ontstaan van de neurogene inflammatie tijdens de hoofdpijnfase van migraine.   Deze medicijnen lijken veelbelovend te zijn.

Botox verlamt spieren tijdelijk en wordt o.a. gebruikt om rimpels in het gezicht te verminderen.  Het was gebleken dan bij patient met migraine die een cosmetische Botox behandeling ondergingen een vermindering van hun migraine klachten hadden in de maanden erna. In de prospectieve, dubble blind, placebogecontroleerde PREEMPT-studie is in 2011 de effectiviteit van Botox als profylactische behandeling voor migraine wetenschappelijk aangetoond.  Bij diverse lokaties in het voorhoofd, temporaal en het achterhoofd wordt een standdaard hoeveelheid botox geinjecteerd.  Het effect van Botox op migraine kan 3 maanden duren.

De toevallige ontdekking door plastisch chirurg dr. Bahman Guyeron in 2000 was dat migraine patiënten die een cosmetische voorhoofdlift hadden ondergaan, na de operatie een vermindering van hun migraine klachten hadden.  Dit heeft geleid tot de veronderstelling dat perifere zenuwen van het hoofd triggers zijn voor het ontstaan van een migraine aanval.  Irritatie van deze zenuwen door spiercontracties, bloedvaten en beknellende structuren veroorzaakt het vrijkomen van mediators door neuronen.  Deze mediators spelen en centrale rol bij de ontwikkeling van migraine door het veroorzaken van neurogene inflamatie.

Er zijn vier migraine triggerzones geïdentificeerd die chirurgisch geadresseerd kunnen worden.

1.De voorhoofd zenuwen, supratrochlearis  en  orbicularis superior zenuwen kunnen door de fronsspieren geirriteerd raken en een migraine aanval veroorzaken.  De spieren om deze zenuwen heen kunnen verwijderd worden via een bovenooglid correctie of een endoscopische voorhoofd lift.

  1. Temporaal zijn het de zychomatico-faciale en auriculo-temporale zenuwen die een migraine kunnen triggeren. Een decompressie van de zygomatico-faciale zenuw kan via een bovenooglid incisie, endoscopisch of via een directe incisie plaatsvinden. Een auriculo-temporale zenuw kan via een 1 cm grootte incisie voor het oor gedecomprimeerd worden door de ernaast liggende arterie af te binden.
  2. Op het achterhoofd liggen de occipitale zenuwen. Daarvan zijn het de occipitalis magnus zenuwen die op verschillende niveaus bekneld kan raken.   De beknellende spieren en structuren rond deze zenuwen kunnen verwijderd worden via een lengte incisie van 5 cm in het midden het achterhoofd.
  3. Indien het tussenschot van de neus schuin staat en tegen het slijmvlies van de zijwand van de neusholte aan komt kan dit migraine veroorzaken. Bij verdenking hiervan en indien neusdruppels effectief zijn bij deze typische migraine is een CT scan noodzakelijk om dit te bevestigen. Een neustussenschot correctie kan bij migraine van rhinogene origine de klachten doen verdwijnen.

Migraine chirurgie is met name geindiceerd bij patienten met chronische migraine waarbij medicamenteuze behandeling onvoldoende effectief is of waarbij de bijwerkingen onacceptabel zijn.  Belangrijk is altijd dat de diagnose migraine door een neuroloog is gesteld.  Ten eerste moeten de migraine trigger lokaties bepaald worden.   Hoe en wat en waar de patient de migraine ervaart vertelt al veel over de mogelijke trigger locaties.  Indien de patient een migraine aanval heeft ten tijde van de consultatie kunnen zenuw blokkades gegeven worden in de mogelijke trigger lokaties.  Indien de hoofdpijn hierna afneemt is dit een indicatie voor decompressie.  Indien geen actieve hoofdpijn aanwezig is ten tijde van de consultatie kan Botox gegeven worden.  Als na 2 a 3 weken blijkt dat Botox effectief is dan is de kans groot dat decompressie dat ook zal zijn.   Bij de selectie van patienten voor migraine chirurgie en het bepalen van de migraine trigger lokaties speelt Botox daarom een belangrijke rol.

De afgelopen 20 jaar is in meerdere klinische studies aangetoond dat zenuw decompressie door het verwijderen van beknellende structuren, bloedvaten en spieren een significante vermindering kan geven van migraine klachten. Migraine chirurgische ingrepen zijn hoofdzakelijk plastisch chirurgische technieken en procedures met een laag operatierisico.  In 80 – 90% van de patienten is er een meer dan 50% reductie in frequentie, intensiteit en duur van de migraine aanvallen en in 30% is de migraine volledig geëlimineerd.